様式第1号（第3条関係）

年　　月　　日　
　大刀洗町長　殿
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　

法人その他の団体にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者氏名

電話番号　　　　　　　　　　　　　　

マスコットキャラクター使用承認申請書

　大刀洗町のマスコットキャラクターを使用したいので、次のとおり申請します。なお、使用にあたっては裏面「大刀洗町マスコットキャラクター使用に際しての注意事項」を遵守することを誓約します。
使用するマスコットキャラクターの名称	　	
使用目的	　	
用途	　	
使用期間	自：　　　　年　　月　　日
至：　　　　年　　月　　日	
製作数量	　	
販売の有無及び販売予定価格	□有（　　　　円（消費税及び地方消費税相当額を含む。））
□無	
添付書類	①企画書
②申請者の概要
③その他参考資料	

大刀洗町マスコットキャラクター使用に際しての注意事項
■使用料
　無料

■使用遵守事項
使用承認を受けた者は、以下の事項を遵守すること。
(1)　承認を受けた目的及び用途にのみ使用し、町が指示する使用条件に従うこと。
(2)　大刀洗町マスコットキャラクター使用取扱要綱第４条第１項各号に該当しないこと。
(3)　色、形状等を町の承諾なく改変しないこと。
(4)　承認に係る物件に、使用するキャラクター等の名称を記載すること。
　　（例）【大刀洗町マスコットキャラクター　〇〇〇〇】
(5)　承認に係る物件の使用にあたり事故等が発生しないよう万全の配慮を行うこと。
(6)　キャラクター等を使用する権利を第三者に譲渡し、又は転貸しないこと。
(7)　承認に係る物件の完成見本を速やかに町へ提出すること。ただし、完成見本の提出が困難と認められるものについては、その写真の提出をもって代えることができる。

■承認の取消し
承認を受けた者が以下のいずれかに該当していると認められるときは、その承認を取り消すことができる。なお、承認の取り消しによって生じた一切の損害は、承認を取り消された者が負担する。
(1)　大刀洗町マスコットキャラクター使用取扱要綱に違反したとき、又は違反することが判明したとき。
(2)　虚偽その他不正な手段により承認を受けたとき。
(3)　その他、町が使用を不適当と認めたとき。

■第三者被害への責任
承認を受けた者が、キャラクター等の使用によって第三者に対して損害又は損失を与えた場合でも、町は損害賠償、損失補償その他の法律上の責任を一切負わない。

■承認の失効
受けた承認は、以下のいずれかに該当する日をもって失効する。
(1)　使用期間が終了したとき。
(2)　承認を取り消されたとき。